ࡱ> E@ Abjbj "`D0BBBBZZZZ~\(2^ FhFhFhFhup ez\$ZR)qnupqqBBFhFhiqXBFhFhqHф'0JhFh^ ᡹ZɂW$0({@bQ(bHBBBBb4qqqqqqqUZyZ  APPLICATION FOR PARTICIPATION IN SPECIAL OLYMPICS FORM A DEMOGRAPHICSPROGRAM (agency/school)  FORMTEXT       FORMCHECKBOX Male Date of Birth FORMCHECKBOX FemaleAthlete s Social Security #  FORMTEXT       -  FORMTEXT       -  FORMTEXT       (if US Citizen)Send me the SOSD newsletter:  FORMTEXT       /  FORMTEXT       /  FORMTEXT       FORMCHECKBOX monthdayyear Athlete s Name  FORMTEXT      Athlete s Home Phone #  FORMTEXT       Athlete s Address  FORMTEXT      Nationality of athlete:Caucasian (white) FORMCHECKBOX  Hispanic FORMCHECKBOX  City  FORMTEXT       State  FORMTEXT       Zip  FORMTEXT      Native American FORMCHECKBOX Other FORMCHECKBOX African American (black) FORMCHECKBOX Parent/Guardian s Name  FORMTEXT      Parent Primary Phone #  FORMTEXT      Parent/Guardian s Address  FORMTEXT      Parent Secondary Phone #  FORMTEXT       City  FORMTEXT       State  FORMTEXT       Zip  FORMTEXT      Emergency Contact (if other than parent/guardian)  FORMTEXT       Primary Phone #  FORMTEXT      Health/Accident Insurance Company  FORMTEXT       Policy #  FORMTEXT       HEALTH HISTORY: TO BE COMPLETED BY PARENT/CAREGIVER Yes No Yes No FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX *Heart disease / heart defect / high blood pressure FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Allergy: FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX *Chest pain FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Medicines: FORMTEXT       FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX *Seizures / epilepsy / fainting spells FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Food:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX *Diabetes FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Insect stings/bites : FORMTEXT       FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX *Concussion or serious head injury FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Special diet FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX *Major surgery or serious illness FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX *Asthma FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Heat stroke / exhaustion FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Tobacco use FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX *Blindness / visual problem FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Easy bleeding FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Contact lenses / glasses FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Emotional / psychiatric / behavioral FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Hearing loss / hearing aid FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Sickle cell trait or disease FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Bone or joint problem FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Immunizations up to dateMost recent tetanus shot: FORMTEXT      / FORMTEXT      / FORMTEXT       Other   FORMTEXT      (*) Requires physical examinationMedications: Please print medication name, amount, date prescribed and number of times per day medication is givenMedication NameDosageDate PrescribedTimes per dayMedication NameDosageDate PrescribedTimes per day FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       Signature of parent/caregiver/adult athlete:   FORMTEXT       Date  FORMTEXT       /  FORMTEXT       /  FORMTEXT        ATLANTO-AXIAL INSTABILITY ASSESSMENT FOR ATHLETES WITH DOWN SYNDROMEEXAMINER S NOTE: If the athlete has Down Syndrome, Special Olympics requires a full radiological examination establishing the absence of Atlanto-axial Instability before he/she may participate in sports or events which, by their nature, may result in hyperextension, radical flexion or direct pressure on the neck or upper spine. The sports and events for which such a radiological examination is required are: judo, equestrian sports, gymnastics, diving, pentathlon, butterfly stroke and diving starts in swimming, high jump, alpine skiing, snowboarding, squat lift, and team soccer competition. Yes No FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has an x-ray evaluation for atlanto-axial instability been done? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX If yes, was it positive for atlanto-axial instability? (pos. indicates that the atlanto-dens interval is 5mm or more) B-4 FORM A PHYSICAL EXAMINATION: TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN Blood pressure:   FORMTEXT       /  FORMTEXT       Weight:  FORMTEXT       Height::  FORMTEXT       Normal / Abnormal Normal / Abnormal Normal / Abnormal Normal / Abnormal FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Vision FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Cardiovascular system FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Cranial nerves FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Extremities FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Hearing FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Respiratory system FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Coordination FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Skin FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Oral cavity FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Gastrointestinal system FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Reflexes FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Neck FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Genitourinary system Other: FORMTEXT        Primary MR Etiology/Category (If known):  FORMTEXT       I have reviewed the above health information and have performed the above examination on this athlete within the past 6 months and certify that the athlete can participate in Special Olympics. (Special Olympics require physicals to be completed at least every 3 years. It is at the discretion of the examining physician to recommend this examination be completed more frequently.) RESTRICTIONS:  FORMTEXT       I certify this examination  good from the date signed for the following: FORMCHECKBOX 3 years FORMCHECKBOX 2 years  FORMCHECKBOX 1 year EXAMINER S SIGNATURE:  FORMTEXT       DATE  FORMTEXT       /  FORMTEXT       /  FORMTEXT       EXAMINER S NAME:  FORMTEXT       PHONE:  FORMTEXT       ADDRESS:  FORMTEXT       Official Special Olympics Release FormRelease to be Completed by Adult Athlete I,  FORMTEXT       am at least 18 years old and have submitted the attached application for participation in Special Olympics. I representand warrant that, to the best of my knowledge and belief, I am physically and mentally able to participate in Special Olympics activities. I also represent that a licensed physician has reviewed the health information contained in my application and has certified, based on an independent medical examination, that there is no medical evidence which would preclude me from participating in Special Olympics. I understand that if I have Downs Syndrome, I cannot participate in sports or events which by their nature result in hyper-extension, radical flexion or direct pressure on my neck or upper spine unless I have had a full radiological examination which establishes the absence of Atlanto-axial instability. I am aware that I must have this radiological examination before I can participate in Equestrian Sports, Gymnastics, Diving, Pentathlon, Butterfly Stroke, Diving Starts in Swimming, High Jump, Alpine Skiing, and Soccer. . ʻЏ~rdO> hhACJOJQJ^JaJ)jhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^J!hA5B*OJQJ\^JphjhACJUmHnHu"hY hA5CJOJQJ\^JhY hACJ\hA5CJOJQJ\^J hACJhAhAOJQJ^JhACJOJQJ^JhAOJQJ^JhACJOJQJ^Jocc $$Ifa$gdc.tkd$$Ifl408](,%'m0+4 laf4  $If^ gdc. $Ifgdc.gd{:A $Ifgdc.tkd$$Ifl408](,%'m0+4 laf4" $ H R T p ||||pp $$Ifa$gdc. $Ifgdc. $$Ifa$gdc.nkdd$$Ifl8,+  &0+4 lap &     " $ & B D F H N P R n үx`xOAO5hACJOJQJ^JhACJOJQJ^JaJ h[<hACJOJQJ^JaJ/jhS^hACJOJQJU^JaJ hS^hACJOJQJ^JaJ)jhS^hACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJ hhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ)jhhACJOJQJU^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJn p r t v x z      ƸƏ~ƸfN= hhACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jh[<hACJOJQJU^JaJ h[<hACJOJQJ^JaJ hS^hACJOJQJ^JaJ/jhS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhAOJQJ^JhACJOJQJ^J hACJhACJOJQJ^Jp r t v x <0'' $Ifgdc. $$Ifa$gdc.kd$$Ifl4ֈ8s!,```jT`W 0+4 laf4x $$Ifa$gdc. $Ifgdc. $$Ifa$gdc. <0'' $Ifgdc. $$Ifa$gdc.kd1$$Ifl4~ֈ8s!,   jT W 0+4 laf4     B D H J r t   , . 2 4 \ u$If^ugdc. $$Ifa$gdc. $Ifgdc.     0 2 4 > @ B D H J L ` b d n p r ǹljxǹ`ljxRA h^8:hACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^JaJ/jh[<hACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jxh[<hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ h[<hACJOJQJ^JaJhAOJQJ^JhACJOJQJ^J       ( * , . 2 4 6 J L N X Z \ ^ ̻̻̻̑y̻̻̑ȃUO hACJhACJOJQJ^J/jN hhACJOJQJU^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ/jdhhACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJ)jhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ hY hACJOJQJ^JaJ\ ^ ` b d f h j l n p Ff $$Ifa$gdc. u$If^ugdc. $Ifgdc. $If^gdc. $$Ifa$gdc.Ff ^ d f h j l n p r    л{{{{jZjhACJOJQJU^J hY hACJ OJQJ^JaJ h[<hACJOJQJ^JaJ hACJ/jhS^hACJOJQJU^JaJ hS^hACJOJQJ^JaJ)jhS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJhAOJQJ^JhACJOJQJ^JhACJOJQJ^J Ff $$Ifa$gdc. $Ifgdc.  * J Z \ $Ifgdc. $$Ifa$gdc.ckd$$Ifl4Z8,+0+4 laf4   ( \ ^ ` t v x  6 8 T ͷً͡ͅͷoًͅZI hwlhACJOJQJ^JaJ)jhwlhACJOJQJU^JaJ+j hhACJOJQJU^J hACJ*jhACJOJQJU^JmHnHu+jhhACJOJQJU^J*jh{CJOJQJU^JmHnHuhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+jWhhACJOJQJU^J bVVMMM $Ifgdc. $$Ifa$gdc.kdA$$Ifl4\8a",i 0+4 laf4    6 Z n ull`l`l $$Ifa$gdc. $Ifgdc.kd!$$Ifl4sF8,``0+    4 laf4T V X Z n p }wgQg;gg*jhACJOJQJU^JmHnHu+j$hhACJOJQJU^JjhACJOJQJU^J hACJ/j"hS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^J hwlhACJOJQJ^JaJ)jhwlhACJOJQJU^JaJ/j?"hS^hACJOJQJU^JaJ <00' $Ifgdc. $$Ifa$gdc.kd)#$$Ifl4<ֈ8V"W$(*,  0+4 laf4  6VzFf{) $$Ifa$gdc. $Ifgdc. $&(24VXtvxzٷٷٷiX@X/j&hwlhACJOJQJU^JaJ hwlhACJOJQJ^JaJ/j(&hS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ+j%hhACJOJQJU^JhACJOJQJ^J*jhACJOJQJU^JmHnHujhACJOJQJU^J+j<%hhACJOJQJU^J  68@BDFZ\^hjlζܥxgOx4xg4jh`^hACJOJQJU^JaJmHnHu/j .h`^hACJOJQJU^JaJ h`^hACJOJQJ^JaJ)jh`^hACJOJQJU^JaJhAOJQJ^Jjh6UmHnHu hwlhACJOJQJ^JaJ/j+hwlhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^J hACJkd ,$$Ifl4ִ8_)K(*,  K     " ~_0+    4 laf46BDlOkd /$$Ifl4\8m",] 0+4 laf4 $Ifgdc. $$Ifa$gdc. l$&(\^`tvxȰ֘ևw_֘ևG֘/j0h`^hACJOJQJU^JaJ/ja0h`^hACJOJQJU^JaJhAOJQJ^J hACJ h`^hACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/j.h`^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JhACJOJQJ^J(L\^ $Ifgdc. $$Ifa$gdc.&(*ʾʾhʾP/jv3h`^hACJOJQJU^JaJ/j3h`^hACJOJQJU^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/j2h`^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^JhACJOJQJ^J hACJ h`^hACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJbVVMMVVM $Ifgdc. $$Ifa$gdc.kdM1$$Ifl4\8m",] 0+4 laf4*, $$Ifa$gdc. $Ifgdc.*,.  RThjlvxݷ͡݋݅͡o͡Y݅͡+jh8h`^hACJOJQJU^J+j7h`^hACJOJQJU^J hACJ+jC6h`^hACJOJQJU^J*jhACJOJQJU^JmHnHu+j5h`^hACJOJQJU^JjhACJOJQJU^JhACJOJQJ^J hACJ h_MhACJOJQJ^JaJ",.T) $Ifgdc.kd3$$Ifl4U֞8_)K,K  "~0+4 laf4  ,POkd6$$Ifl4\8 m",z ] 0+4 laf4 $$Ifa$gdc. $Ifgdc. PRz|OJgdAkd8$$Ifl4\8 m",z ] 0+4 laf4 $$Ifa$gdc. $Ifgdc.(**+,-.<=>?@AOPQ˳|lVll@l+jh<hS^hACJOJQJU^J+j;hS^hACJOJQJU^JjhACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/j|;hS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JhACJOJQJ^JhAhA5OJQJ\^J hACJ hACJ(*+}l=$If^=`gdc.qkd%:$$Ifl48,+  &0+4 laf4p & $$Ifa$gdc.gdA+,-?@RFf> $$Ifa$gdc. $Ifgdc.akd:$$Ifl48,+0+4 laf4 㵧~hR+jAhS^hACJOJQJU^J+jUAhS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/j@hS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJ+j<hS^hACJOJQJU^JhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J  68\.02VX|Ff_KFfE 4$If^4gdc. $$Ifa$gdc. $Ifgdc.   #$  02468:VXZ\ͷ١͉͛{cR<+jGhS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/j>GhS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJ*jhACJOJQJU^JmHnHu+jBhd hACJOJQJU^JhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+jABhS^hACJOJQJU^J\^ *,.024P޸ޢތvp^PhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJ*jhACJOJQJU^JmHnHu+jIhd hACJOJQJU^J+jHhS^hACJOJQJU^J+j*HhS^hACJOJQJU^JjhACJOJQJU^JhACJOJQJ^J*jh{CJOJQJU^JmHnHuPRTVXZvxz  "ĸ|fP+juOhd hACJOJQJU^J+jNhS^hACJOJQJU^J+jNhS^hACJOJQJU^J+jNhS^hACJOJQJU^JjhACJOJQJU^JhACJOJQJ^J h_MhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ/jMhS^hACJOJQJU^JaJ|024XZ~(*,PRvFfmWFfQ $$Ifa$gdc. $Ifgdc.",.0246RTVXZ\xz|ζiS+jThS^hACJOJQJU^J+jrThS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/jShS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J*jhACJOJQJU^JmHnHu  (*,.JLNPRTprt͵~hR+jKZhS^hACJOJQJU^J+jYhS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/j_YhS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+j^UhS^hACJOJQJU^J     ./0JKYZ[]^l͵~hR+j_hS^hACJOJQJU^J+j8_hS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/j^hS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+jZhS^hACJOJQJU^J   1J\]o{|}FfgFf3b $$Ifa$gdc.Ff\ $Ifgdc.lmn{|}~͵~hR+jehS^hACJOJQJU^J+jdhS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/j%dhS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+j$`hS^hACJOJQJU^J12@ABDES͵~hR+jtjhS^hACJOJQJU^J+jihS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/jihS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+jehS^hACJOJQJU^J1CDV{|}&(LxFf\rFfl $Ifgdc. $$Ifa$gdc.STU{|}~͵~hR+johS^hACJOJQJU^J+jaohS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/jnhS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+jjhS^hACJOJQJU^J "$&(*FHJxz͵~hR+j:uhS^hACJOJQJU^J+jthS^hACJOJQJU^J h_MhACJOJQJ^JaJ/jNthS^hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+jMphS^hACJOJQJU^J*,@BDNPRVXlnpz|~ͲnͲVnͲ>/jzhS^hACJOJQJU^JaJ/j'zhS^hACJOJQJU^JaJ4jhS^hACJOJQJU^JaJmHnHu/jyhS^hACJOJQJU^JaJ hS^hACJOJQJ^JaJ)jhS^hACJOJQJU^JaJ hACJhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J+juhS^hACJOJQJU^J*RV~Ff} $$Ifa$gdc. $Ifgdc.Ffw)*+,꾲vppapKp?phACJOJQJ^J*jh{CJOJQJU^JmHnHuhA5CJOJQJ\^J hACJ*jhACJOJQJU^JmHnHu+j{h hACJOJQJU^JjhACJOJQJU^JhACJOJQJ^J hS^hACJOJQJ^JaJ4jhS^hACJOJQJU^JaJmHnHu)jhS^hACJOJQJU^JaJ*wn $Ifgdc.kd$$Ifl4F8V, p t0+    4 laf4*+2akd$$Ifl48,+0+4 laf4 $Ifgdc.akd$$Ifl48,+0+4 laf4 6 ^ &!(!*!R!z!!!!"FfFf $Ifgdc. $$Ifa$gdc.     $ & ( 2 4 6 8 L N P Z \ ^ ` t v x v`+j܇h hACJOJQJU^J+jfh hACJOJQJU^J+jh hACJOJQJU^J+jzh hACJOJQJU^J*jhACJOJQJU^JmHnHu+jh hACJOJQJU^JjhACJOJQJU^JhACJOJQJ^J% !!!!"!$!&!(!*!,!@!B!D!N!P!R!T!h!j!l!v!x!θθθpθZθ+jh hACJOJQJU^J+jwh hACJOJQJU^J hACJ+j>h hACJOJQJU^J+jȈh hACJOJQJU^J*jhACJOJQJU^JmHnHujhACJOJQJU^J+jRh hACJOJQJU^JhACJOJQJ^J#x!z!|!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!" " """""0"2"4">"@"B"D"v`+j;h hACJOJQJU^J+jŏh hACJOJQJU^J+jOh hACJOJQJU^J+jَh hACJOJQJU^J*jhACJOJQJU^JmHnHu+jch hACJOJQJU^JjhACJOJQJU^JhACJOJQJ^J%"B"j"l"n""""#8#`#####$$:$<$F$H$p$r$v$x$$$ $$Ifa$gdc.FfyFf $Ifgdc.D"X"Z"\"f"h"j"l"n"p""""""""""""""""""""""""θθθpθZ*jh{CJOJQJU^JmHnHu+j֕h hACJOJQJU^J+j`h hACJOJQJU^J+jh hACJOJQJU^J hACJ*jhACJOJQJU^JmHnHujhACJOJQJU^J+jh hACJOJQJU^JhACJOJQJ^J "## ####&#(#*#4#6#8#:#N#P#R#\#^#`#b#v#x#z############ٷٷٷٷٷٷuٷٷ_ٷY hACJ+j$h hACJOJQJU^J+jh hACJOJQJU^J+j8h hACJOJQJU^J+j–h hACJOJQJU^JhACJOJQJ^J*jhACJOJQJU^JmHnHujhACJOJQJU^J+jLh hACJOJQJU^J"#$$$$($*$,$6$8$F$H$J$^$`$b$l$n$p$v$x$z$$̠hP? h hACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jh hACJOJQJU^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ*jhACJOJQJU^JmHnHu+jkh hACJOJQJU^JjhACJOJQJU^JhACJOJQJ^JhACJOJQJ^JhACJOJQJ^J$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$f%h%((%(&(սլՒzսլthtbUQtthAhA5OJQJ\^J hACJhACJ OJQJ^J hACJ/j͝h hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^J h hACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu#jhACJOJQJU^JaJ/jWh hACJOJQJU^JaJ$$$$$$$$$$f%| $$Ifa$gdc.gdAckd$$Ifl48,+0+4 laf4Ff $Ifgdc. f%h%"&&( $Ifgdc.qkdA$$Ifl48,+  &0+4 laf4p &((%(&(*akd$$Ifl48,+0+4 laf4=$If^=`gdc.akd$$Ifl48,+0+4 laf4&('(5(6(7(9(:(H(I(J((((((((((((()))*)+),)/)0)2)m)ysgXsh{hACJOJQJ^Jhc.CJOJQJ^J hACJhACJOJQJ^J+jۧh hACJOJQJU^J+jeh hACJOJQJU^J hACJ+jh hACJOJQJU^J+jIh hACJOJQJU^JhACJOJQJ^JjhACJOJQJU^J&(8(9(K((((((()Okd5$$Ifl4\8XD, `'0+4 laf4 $Ifgdc. $$Ifa$gdc. ()))*)d[ $Ifgdc.kdQ$$Ifl4\8XD,  '0+4 laf4*)+),)0)1)2))0* $Ifgdc.$a$gdA$a$gd{gdAakd$$Ifl48,+0+4 laf4m))))2*4*V*X*Z*n*p*r*|*~************÷ågV÷å>gV/jjhm$hACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jhm$hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^J hp3hACJOJQJ^JaJhAhhA5CJOJQJ^JhACJOJQJ^Jh{CJOJQJ^J0*2*4*V*X*********}}tttttthtt $$Ifa$gdc. $Ifgdc.=$If^=`gdc.qkd2$$Ifl48,+  &0+4 laf4p & ************ ++++&+(+*+4+6+8+:+<+lTC= hACJ hm$hACJOJQJ^JaJ/jVhm$hACJOJQJU^JaJ*jhi CJOJQJU^JmHnHu.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jhm$hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^J hp3hACJOJQJ^JaJ*** ++8+:+<+>+@+n+++,wakd?$$Ifl48,+0+4 laf4 $$Ifa$gdc.FfI $$Ifa$gdc. $Ifgdc. <+>+@+,,, ,,,,,,,*,+,,,-,4,5,C,D,E,G,ȷȷ݊yayȷIȷ/jhhACJOJQJU^JaJ/jhjkhACJOJQJU^JaJ hjkhACJOJQJ^JaJ)jhjkhACJOJQJU^JaJ/j hhACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJ)jhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^J hACJ h-g~hACJOJQJ^JaJ,,,,,-,4,F,G,Y,d[OOO[OOO $$Ifa$gdc. $Ifgdc.kd$$Ifl4\8. 3 , {  0+4 laf4 G,H,V,W,X,Y,o,p,~,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ߒzbJ/jGhhACJOJQJU^JaJ/jѵhhACJOJQJU^JaJ/j[hhACJOJQJU^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^J hhACJOJQJ^JaJ/johhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJY,o,,,,,,,,,,,,,,---(-;-M-N-`-m----Ff $$Ifa$gdc. $Ifgdc.,,,,,,,,,,,,,,-------%-ζܥgOܥ/jhhACJOJQJU^JaJ/jhjkhACJOJQJU^JaJ hjkhACJOJQJ^JaJ)jhjkhACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJ/j(hhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^J hACJ%-&-'-(-;-<-J-K-L-N-O-]-^-_-`-m-n-|-}-~--------ĸժժzĸժbժJĸ/jbhhACJOJQJU^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJ/jvhhACJOJQJU^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^J hhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJ-----------.4.6.Z.l.n.p.r.t.v.x......FfP $$Ifa$gdc.Ff! $Ifgdc.----------------------ζܥgOܥ/j/hhACJOJQJU^JaJ/jhjkhACJOJQJU^JaJ hjkhACJOJQJ^JaJ)jhjkhACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJ/jChhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^J hACJ-----....0.2.6.8.T.V.X.Z.l.r.t.v.x.z......ĮՔ|ՔdĢĢ^ՔFĢ/jrhhACJOJQJU^JaJ hACJ/jhhACJOJQJU^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^J*jhi CJOJQJU^JmHnHu hhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJ.............////@/F/H/N/P/R/T/b/ٵ}lTlllNBhACJOJQJ^J hACJ/jhhACJOJQJU^JaJ hhACJOJQJ^JaJ/j^hhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^J/jhjkhACJOJQJU^JaJ hjkhACJOJQJ^JaJ)jhjkhACJOJQJU^JaJ../@/B/D/F/H/J/L/N/P/R/T/b///// $Ifgdc.Ff $Ifgdc. $$Ifa$gdc.b/d/f/z/|/~////////////000Һyh\K3/j;hp3hACJOJQJU^JaJ h^hACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^J h-g~hACJOJQJ^JaJ hACJ hACJhACJOJQJ^J hhACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJjhi UmHnHu/////00ullllc $Ifgdc. $Ifgdc.kd+$$Ifl4F8'+,&`0+    4 laf4000000033383:3<3>3R3T3V3`3b3d3f3h3j3l3n3ſzlTŋC h-g~hACJOJQJ^JaJ/jhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ h^hACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^JhACJOJQJ^JhA hACJhACJOJQJ^J hACJ hACJ hhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu00033wnee $Ifgdc. $Ifgdc.kd$$Ifl4F8+,  0+    4 laf4333:3<3d3f3 $Ifgdc.vkd$$Ifl4608+,* 0+4 laf4f3h3j3l3ull $Ifgdc.kd$$Ifl4F8"+,$ 0+    4 laf4l3n3p34(484\4~4444sss $$Ifa$gdc. $Ifgdc.vkd!$$Ifl4F08+,* 0+4 laf4 n3p3444"4$4&4(484:4V4X4Z4\4~444444444ƹƹ㗍y㗍e_H,hp3hA56CJOJQJ\]^JaJ hACJ'jhhAOJQJU^J'juhhAOJQJU^JhAOJQJ^JjhAOJQJU^J'jhhAOJQJU^JhhAOJQJ^J!jhhAOJQJU^JhACJOJQJ^JhACJOJQJ^J hp3hACJOJQJ^JaJ44kda$$Ifl4ִ8Vn$v&+,kW 0+    4 laf44444 5555B5D5H5J5r5t5x5z5555555556 $$Ifa$gdc.Ff+ $Ifgdc. $$Ifa$gdc. $Ifgdc.44444445 5 5555505±{ga]L:,hACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ h^hACJOJQJ^JaJhA hACJ&hhACJOJQJ\]^JaJ4jhACJOJQJU\]^JaJmHnHu5jhp3hACJOJQJU\]^JaJ hACJOJQJ\]^JaJ)jhACJOJQJU\]^JaJ,h^hA56CJOJQJ\]^JaJ"hA56CJOJQJ\]^J052545>5@5B5D5H5J5L5`5b5d5սլqYE'Y;jhhA56CJOJQJU\]^JaJ&hA56CJOJQJ\]^JaJ/jhA56CJOJQJU\]^JaJ,h^hA56CJOJQJ\]^JaJ"hA56CJOJQJ\]^J"hA56CJOJQJ\]^J hhACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu#jhACJOJQJU^JaJ/jchhACJOJQJU^JaJ d5n5p5r5t5v5x5z5|55555ʳr`R:`".jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jOhhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ h^hACJOJQJ^JaJhACJOJQJ^J"hA56CJOJQJ\]^J"hA56CJOJQJ\]^J,hhA56CJOJQJ\]^JaJ/jhA56CJOJQJU\]^JaJ:jhA56CJOJQJU\]^JaJmHnHu 555555555555555566666 6*6,6ǶХgVХ>g/jhp3hACJOJQJU^JaJ h-g~hACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/j!hhACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ h^hACJOJQJ^JaJ hp3hACJOJQJ^JaJhA5CJ\hACJOJQJ^J hhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ66.6062646F6H6p6Fkd $$Ifl4r8Z +," HZ  0+4 laf4 $Ifgdc.,6.6062646F6H6J6^6`6b6l6n6p6r6t6v6x6z666㸦hbVbPA=hAhA5CJOJQJ\^J hACJhACJOJQJ^J hACJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jhp3hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ h^hACJOJQJ^JaJ h-g~hACJOJQJ^JaJhA5CJ\hACJOJQJ^J hp3hACJOJQJ^JaJp6r6t6v6nkd$$Ifl4F8+,% 0+    4 laf4 $Ifgdc.v6x6z6667-_kd$$Ifl48,+0+4 laf4 $$Ifa$gdc.gdAakd$$Ifl48,+0+4 laf4677 7&7(7*7>7@7B7L7N7P7R7"8#8$8;z!|!~!!!!DznXVEE h-g~hACJOJQJ^JaJU*jh{CJOJQJU^JmHnHu4jhp3hACJOJQJU^JaJmHnHu/jhp3hACJOJQJU^JaJ hp3hACJOJQJ^JaJ)jhp3hACJOJQJU^JaJ h^hACJOJQJ^JaJhAOJQJ^JhACJOJQJ^J hACJhACJOJQJ^J77 7&7(7P7R7"8 $Ifgdc.nkdD$$Ifl48,+   0+4 laf4p "8#8;z!ullll $Ifgdc.kd[$$Ifl4}F8p ,8!0+    4 laf4 Special Olympics has my permission (both during and anytime after), to use my likeness, name, voice, or words in either television, radio, film, newspapers, magazines, and other media, and in any form, for the purpose of advertising or communicating the purposes and activities of Special Olympics and/or applying for funds to support those purposes and activities. If, during my participation in Special Olympics activities, I should need emergency medical treatment, and I am not able to give my consent or make my own arrangements for that treatment because of my injuries, I authorize Special Olympics to take whatever measures are necessary to protect my health and well-being including, if necessary, hospitalization. I, the athlete named above, have read this paper and fully understand the provisions of the release that I am signing. I understand that by signing this paper, I am saying that I agree to the provisions of this release. Signature of Athlete:  FORMTEXT       Date:  FORMTEXT       I hereby certify that I have reviewed this release with the athlete whose signature appears above. I am satisfied based on that review that the athlete understands this release and has agreed to its terms. Name (Print):  FORMTEXT      Relationship to athlete (i.e. Family member, teacher, coach)  FORMTEXT      Release to be completed by Parent or Guardian of Minor Athlete I am the parent/guardian of  , the minor athlete, on whose behalf I have submitted the attached application forparticipation in Special Olympics. I hereby represent that the athlete has my permission to participate in Special Olympics activities.  I further represent and warrant that, to the best of my knowledge and belief, the athlete is physically and mentally able to participate in Special Olympics. With my approval, a licensed physician has reviewed the health information set forth in the athlete s application, and has certified, based on an independent medical examination, that there is no medial evidence which would preclude the athlete s participation. I understand that if the athlete has Downs Syndrome, he/she cannot participate in sports or events which by their nature result in hyper-extension, radical flexion or direct pressure on the neck or upper spine unless a full radiological examination establishes the absence of Atlanto-axial Instability. I am aware that the sports and events for which this radiological examination is required are Equestrian Sports, Gymnastics, Diving, Pentathlon, Butterfly Stroke, Diving Starts in Swimming, High Jump, Alpine Skiing, and Soccer. In permitting the athlete to participate, I am specifically granting my permission, (both during and anytime after), to Special Olympics to use the athlete s likeness, name, voice, or words in either television, radio, film, newspapers, magazines, and other media, and in any form, for the purpose of advertising or communicating the purposes and activities of Special Olympics and/or applying for funds to support those purposes and activities. If a medical emergency should arise during the athlete s participation in any Special Olympics activities, at a time when I am not personally present so as to be consulted regarding the athlete s care, I hereby authorize Special Olympics, on my behalf, to take whatever measures are necessary to ensure that the athlete is provided with any emergency medical treatment, including hospitalization, which Special Olympics deems advisable in order to protect he athlete s health and well-being. I am the parent/guardian of the athlete named in this application. I have read and fully understand the provisions of the above release, and have explained these provisions to the athlete. Through my signature on this release form, I am agreeing to the above provisions on my own behalf and on the behalf of the athlete named above. I hereby give my permission for the athlete named above to participate in Special Olympics games, recreation programs, and physical activity programs. Signature of Parent/Guardian:  FORMTEXT       Date:  FORMTEXT       B-5 ALWAYS: Keep the original for your records Send a copy to the State Office and your Area Director Remember that an athlete CAN NOT participate at Area or State if they do not have a valid physical If this athlete is under 18 years of age, this section must be completed. If this athlete is over 18 years old, complete this section. The examining professional must complete this section. We absolutely must have: A  good date box checked Examiners signature Date of the examination This section to be completed by a parent, coach or other caregiver. DO NOT attach or substitute other physical forms. This can be the agency address and phone #. If this information is the same for numerous athletes, type it in and photo copy. Please complete this section in its entirety! This section needs to be addressed by the Dr. for those athletes with Down Syndrome who are competing in specific high risk events.  z!|!~!!!!!!! " $$Ifa$gdc. $Ifgdc.akdf$$Ifl4L 8,+0+4 laf4 !!!!!!!!!!!!!!!" " """#####힍keYYeH hp3hACJ OJQJ^JaJ hACJOJQJ^J hACJ/jphp3hACJOJQJU^JaJhAOJQJ^J h-g~hACJOJQJ^JaJ hp3hACJOJQJ^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jhp3hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ """#g^^ $Ifgdc.kd$$Ifl4\83,n0+4 laf4######0$z$|$$ $$Ifa$gdc. $Ifgdc._kdD$$Ifl48,+0+4 laf4 ########z$|$~$$$$$$$$ٜykSy;y5 hACJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu/jJhp3hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ hp3hACJ OJQJ^JaJ hAOJQJ^J4jhp3hACJOJQJU^JaJmHnHu/jhp3hACJOJQJU^JaJ hp3hACJOJQJ^JaJ)jhp3hACJOJQJU^JaJ$$$g^ $Ifgdc.kd$$Ifl4\8b,RF h 0+4 laf4$$$(%*%2%4%j%n%p%r%t%&&&.'0'999:::2:4:6:ưƬҰҬҊxjRx/j hp3hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ h^hACJOJQJ^JaJ hp3hACJOJQJ^JaJhA*jh{CJOJQJU^JmHnHuhACJOJQJ^JhAOJQJ^J hACJhACJOJQJ^J hACJhACJOJQJ^J$$(%*%#nkd$$Ifl48,+   0+4 laf4p $$Ifa$gdc.akd$$Ifl4F8,+0+4 laf4*%4%l%n%p%r%&&.'.(26fkda$$Ifl4lF8 T, v0+    4 laf4 $Ifgdc. $Ifgdc. 6~88999::D:F:R:T:|:akdu$$Ifl4 8,+0+4 laf4 $Ifgdc. 6:@:B:D:F:R:T:V:j:l:n:x:z:|:~::::::<Ŵ֋soc]QEQ9hwCJOJQJ^Jhc.CJOJQJ^JhACJOJQJ^J hACJhACJOJQJ^JhA/jhp3hACJOJQJU^JaJhACJOJQJ^JaJ h^hACJOJQJ^JaJhAOJQJ^J hp3hACJOJQJ^JaJ hp3hACJOJQJ^JaJ#jhACJOJQJU^JaJ.jhACJOJQJU^JaJmHnHu|:~::e\ $Ifgdc.kd$$Ifl4\8 gs , H W 0+4 laf4::::::P;<<<<(=*==>(> & F & F$a$gd{$a$gdAakd;$$Ifl4P8,+0+4 laf4<<<<(=*=X>Z>H?J?H@J@@@AAAAAAAhACJOJQJ^Jh]pm h]pmh6jh]pmh6B*Uph hACJ h{CJOJQJ^JhwCJOJQJ^Jhw(>X>Z>H?J?H@J@@@AAAAAA$a$gd{gd6gdAgd{ & F 1h/ =!h"h# $h%$$If!vh5%'5m#v%'#vm:V l40+5%'5m/ 4af4$$If!vh5%'5m#v%'#vm:V l40+5%'5m/  / 4af4$$If!vh5+#v+:V l  &0+5+/ 4ap &tDText1tDeCheck6$$If!vh5555j5T5W #v#v#v#vj#vT#vW :V l40+++++5555j5T5W / / / /  / / / / / / /  / / 4af4tDeCheck7$$If!vh5555j5T5W #v#v#v#vj#vT#vW :V l4~0+++++5555j5T5W / / /  / / / / / / / / /  / / 4af4vDText21vDText22vDText23tDText9vDText10vDText116$$If!vh555555555 5 5 5 5  5 55#v#v#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v #v #v #v#v:V l40+++++++++++ + + + ++555555555 5 5 5 5  5 55/  / / /  / / / / / /  /  /  / / / /  / / / / 4af4kd $$Ifl4d8 M9s!a"O%Y&(),```````````` ```0+@@@@4 laf4tDeCheck8$$If!vh555555555 5 5 5 5  5 55#v#v#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v #v #v #v#v:V l470+++++++++++ + + + ++555555555 5 5 5 5  5 55/  / / /  / / / / / /  /  / / / / / / / / / /  / / / / / 4af4kdp$$Ifl47d8 M9s!a"O%Y&(),                0+@@@@4 laf4$$If!vh555555555 5 5 5 5  5 55#v#v#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v #v #v #v#v:V l40++++++++ + +555555555 5 5 5 5  5 55/  / / / / /  / / / / /  / / / / /  / /  / /  /  / / / / / / /  / / / / 4af4kd$$Ifl4d8 M9s!a"O%Y&(),          0+@@@@4 laf4$$If!vh5+#v+:V l4Z0+5+/  4af4tDText5vDText12W$$If!vh5555i #v#v#v#vi :V l40+5555i / /  / / / / / / / / 4af4tDText6/$$If!vh555#v#v#v:V l4s0+++555/ / / / / / / / 4af4tDCheck1vDeCheck10$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l4<0+++555555/ / / / / / / / / / / 4af4vDText13vDText14vDText15tDeCheck9tDeCheck4i$$If!v h55K 55 5"5~555 5 #v#vK #v#v #v"#v~#v#v#v #v :V l4t0+++++++55K 55 5"5~555 5 / /  / / /  / / /  / / / / /  / / / / / 4af4kd'$$Ifl4t 8_)KV"W$(*,``K `` `"`~0+((((4 laf4tDeCheck5$$If!vh55K 55 5"5~5_5#v#vK #v#v #v"#v~#v_#v:V l40+++++++55K 55 5"5~5_5/ /  / / /  / / / /  / / /  / / / 4af4vDText27vDText28S$$If!vh5555] #v#v#v#v] :V l40+5555] / / /  / / / / / / / 4af4vDText29vDText30;$$If!vh5555] #v#v#v#v] :V l40+5555] / / / / / / / / 4af4vDText31vDText32vDText33$$If!vh55K 55 5"5~5#v#vK #v#v #v"#v~#v:V l4U0+55K 55 5"5~5/ / /  / / / / /  / /  / / / / / 4af4vDText34vDText367$$If!vh5z 555] #vz #v#v#v] :V l40+5z 555] / / / / / / / / 4af4vDText35vDText37E$$If!vh5z 555] #vz #v#v#v] :V l40+5z 555] / / / / / / / /  / 4af4$$If!vh5+#v+:V l4  &0+5+/  4af4p &$$If!vh5+#v+:V l40+5+/  / 4af4vDeCheck11vDeCheck22vDeCheck33vDeCheck44$$If!v h5565585%5;55P5 k#v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v k:V l40+5565585%5;55P5 k/ / / / / /  /  4af4kdT=$$Ifl4 8$Zi_,68%;Pk0+$$$$4 laf4vDeCheck12vDeCheck23vDeCheck34vDeCheck45vDText94$$If!v h5565585%5;55P5 85 5  #v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v 8#v #v :V l40+5565585%5;55P5 85 5  / /  / / / / / / 4af4<kd-C$$Ifl4 8$Zi_G#,68%;P8 0+,,,,4 laf4vDeCheck13vDeCheck24vDeCheck35vDeCheck46vDText95$$If!v h5565585%5;55P5 85 5  #v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v 8#v #v  :V l40+5565585%5;55P5 85 5  / /  / / / / / / 4af4<kdI$$Ifl4 8$Zi_!,68%;P8 0+,,,,4 laf4vDeCheck14vDeCheck25vDeCheck36vDeCheck47vDText96$$If!v h5565585%5;55P5 85 5 #v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v 8#v #v :V l40+5565585%5;55P5 85 5 / /  / / / / / / 4af4<kdO$$Ifl4 8$Zi_?&,68%;P80+,,,,4 laf4vDeCheck15vDeCheck26vDeCheck37vDeCheck48$$If!v h5565585%5;55P5 k#v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v k:V l40+5565585%5;55P5 k/ / / / / /  /  4af4kdU$$Ifl4 8$Zi_,68%;Pk0+$$$$4 laf4vDeCheck16vDeCheck27vDeCheck38vDeCheck49$$If!v h5565585%5;55P5 k#v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v k:V l40+5565585%5;55P5 k/ / / / / /  /  4af4kd7[$$Ifl4 8$Zi_,68%;Pk0+$$$$4 laf4vDeCheck17vDeCheck28vDeCheck39vDeCheck50$$If!v h5565585%5;55P5 k#v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v k:V l40+5565585%5;55P5 k/ / / / / /  /  4af4kd`$$Ifl4 8$Zi_,68%;Pk0+$$$$4 laf4vDeCheck18vDeCheck29vDeCheck40vDeCheck51$$If!v h5565585%5;55P5 k#v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v k:V l40+5565585%5;55P5 k/ / / / / /  /  4af4kde$$Ifl4 8$Zi_,68%;Pk0+$$$$4 laf4vDeCheck19vDeCheck30vDeCheck41vDeCheck52$$If!v h5565585%5;55P5 k#v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v k:V l40+5565585%5;55P5 k/ / / / / /  /  4af4kd`k$$Ifl4 8$Zi_,68%;Pk0+$$$$4 laf4vDeCheck20vDeCheck31vDeCheck42vDeCheck53$$If!v h5565585%5;55P5 k#v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v k:V l40+5565585%5;55P5 k/ / / / / /  /  4af4kdp$$Ifl4 8$Zi_,68%;Pk0+$$$$4 laf4vDeCheck21vDeCheck32vDeCheck43vDeCheck54$$If!v h5565585%5;55P5 k#v#v6#v#v8#v%#v;#v#vP#v k:V l40+5565585%5;55P5 k/ / / / / /  /  4af4kd&v$$Ifl4 8$Zi_,68%;Pk0+$$$$4 laf4vDText39vDText40vDText41vDText42[$$If!v h50 5 5,55,555p5 t#v0 #v #v,#v#v,#v#v#vp#v t:V l40+++50 5 5,55,555p5 t/  / / / / / / / / / / / / / / / / /  /  /  4af4kd{$$Ifl4 8h tV,0  ,,`p`t0+$$$$4 laf4$$If!vh55p5t#v#vp#vt:V l40+++55p5t/  / / / / / 4af4$$If!vh5+#v+:V l40+5+/ /  4af4$$If!vh5+#v+:V l40+5+/ /  4af4$$If!v h55'5y55t525x55 <#v#v'#vy#v#vt#v2#vx#v#v <:V l40+55'5y55t525x55 </ / /  / / / $/ $/  / / /  /  4af4kd3$$Ifl4 8$K Gy!&,'yt$2$x<0+$$$$4 laf4vDText43vDText46vDText49vDText52vDText55vDText58vDText61vDText64$$If!v h55'5y55t525x55 <#v#v'#vy#v#vt#v2#vx#v#v <:V l40+55'5y55t525x55 </ / /  / / / $/ $/  / /  /  4af4kd$$Ifl4 8$K Gy!&,'yt$2$x<0+$$$$4 laf4vDText44vDText47vDText50vDText53vDText56vDText59vDText62vDText65$$If!v h55'5y55t525x55 <#v#v'#vy#v#vt#v2#vx#v#v <:V l40+55'5y55t525x55 </ / /  / / / $/ $/  / /  /  4af4kd'$$Ifl4 8$K Gy!&,'yt$2$x<0+$$$$4 laf4vDText45vDText48vDText51vDText54vDText57vDText60vDText63vDText66$$If!v h55'5y55t525x55 <#v#v'#vy#v#vt#v2#vx#v#v <:V l40+55'5y55t525x55 </ / /  / / / $/ $/ / / /  /  4af4kd$$Ifl4 8$K Gy!&,'yt$